|
Die Liposuktion bei Lipödem als Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung – Die Rechtslage (Stand: November 2022) |
|
|
Dipl.-Jur. Tim C. Werner Zum Autor: Dipl.-Jur. Tim C. Werner (Jahrgang 1972) ist Rechtsanwalt und Fachanwalt für Sozialrecht und in eigener Kanzlei in Frankfurt am Main tätig. Er ist Mitglied in der Deutschen Adipositasgesellschaft, der Deutschen Diabetes Gesellschaft und in der Arbeitsgemeinschaft Sozialrecht im Deutschen Anwaltverein. Regelmäßig publiziert er zu sozialrechtlichen Themen, die einen Bezug zur Krankheit Adipositas aufweisen. Seit 2003 hat er in fast 5000 Widerspruchs- und Klageverfahren die Rechte krankhaft fettleibiger Patientinnen und Patienten vertreten. Seit 2015 gehören auch Lipödem-Patientinnen zum Mandantenstamm. Genderhinweis: Aus Gründen der Lesbarkeit wurde im Text die weibliche Form gewählt, nichtsdestoweniger beziehen sich die Angaben auf Angehörige beider Geschlechter sowie auf Personen, die sich nicht in das binäre Geschlechtssystem „männlich“ und „weiblich“ einordnen lassen (wollen). I. Einleitung Nachdem der Gesetzgeber mit der Schaffung des § 137c Abs. 3 SGB V im Jahr 2015 zunächst den Weg für die (stationäre) Liposuktion auf Krankenkassenkosten geebnet hatte (sog. “Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt im Krankenhaus”), wurde dieser Entwicklung durch die beiden Entscheidungen des Bundessozialgerichts (BSG) vom 24. April 2018 (Az. B 1 KR 13/16 R & B 1 KR 10/17 R) ein Riegel vorgeschoben: An diesem Tag wurde durch (Bundes-)Richterrecht normiert, dass die (stationäre) Liposuktion keine Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist. Die ambulante Liposuktion war (davor und danach) mangels eines positiven Votums des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) keine Kassenleistung (sog. “Verbot mit Erlaubnisvorbehalt”). Im Anschluss daran hat der GBA hat durch seine Beschlüsse vom 19. September 2019 eine neue, patientenfreundlichere Rechtslage installiert, die seit dem 7. Dezember 2019 gilt und bis zum 31. Dezember 2024 befristet ist. Parallel dazu läuft eine sog. “Erprobungsstudie” zur Liposuktion bei Lipödem, in der seit Anfang 2020 die Liposuktion mit der nicht operativen Standardbehandlung des Lipödems verglichen wird. Diese neue Rechtslage wurde danach sowohl durch den Gesetzgeber (Neufassung des § 137c Absatz 3 SGB V, gültig seit dem 18. Dezember 2019, sog. „Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt im Krankenhaus“) als auch durch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 25. März 2021, Az. B 1 KR 25/20 R) modifiziert bzw. fortentwickelt.
01. Ambulante Liposuktion a. Ambulante Liposuktion bei Lipödem Grad I & II Die ambulante Liposuktion bei Lipödem Grad I & II ist keine Leistung der GKV, da sich der GBA noch nicht abschließend dazu geäußert hat. Ein entsprechendes Prüfverfahren läuft (siehe oben). Bis zu einer Entscheidung gilt § 135 Absatz 1 SGB V (sog. „Verbot mit Erlaubnisvorbehalt“). Diese klare Rechtslage lässt Einzelfall- oder Kulanzentscheidungen zur ambulanten Liposuktion bei Lipödem Grad I & II nicht zu. b. Ambulante Liposuktion bei Lipödem Grad III Seit dem 7. Dezember 2019 können Patientinnen, die unter einem Lipödem Grad III leiden, zu Lasten der GKV ambulant behandelt werden, wenn sämtliche der folgenden Voraussetzungen gegeben sind:
Ausnahmen für Patientinnen mit einem BMI von über 40 Punkten sind möglich: „Die chirurgische Fettabsaugung bei einem Lipödem im Stadium III ist nach § 4 Abs 4 QS-RL Liposuktion auch bei Vorliegen eines BMI von mehr als 40 kg/m² nicht in jedem Fall ausgeschlossen.“ (Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 27. April 2021, Az. L 11 KR 3323/19). Schließlich: Nur Ärzte und Ärztinnen, die an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen (sog. “Kassenärzte”), dürfen die ambulante Liposuktion zu Lasten der GKV durchführen. Eine gesetzlich krankenversicherte Patientin kann eine privatärztlich durchzuführende ambulante Liposuktion also unter keinen Umständen von ihrer gesetzlichen Krankenkasse beanspruchen. Dieser Aspekt wird von vielen Betroffenen ausgeblendet bzw. verdrängt. “Eine Leistung durch einen nicht zugelassenen Leistungserbringer liegt offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs. Begibt sich der Versicherte ohne Not in privatärztliche Behandlung, so verlässt er den Schutzbereich der Solidargemeinschaft der Krankenversicherung. Er kann dann von dieser insoweit nichts beanspruchen”. (Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 12. Juli 2017, Az. L 11 KR 28/16) c. Beantragung bei der Krankenkasse Wenn sämtliche der o.g. Voraussetzungen vorliegen, ist die ambulante Liposuktion eine Kassenleistung, die weder beantragt noch genehmigt werden muss. Ambulante Behandlungen, die zum Leistungskatalog der GKV gehören, werden mit der Versichertenkarte in Anspruch genommen und müssen von der gesetzlich krankenversicherten Patientin nicht bezahlt werden (sog. “Sachleistungsprinzip”, siehe dazu auch Punkt V.) Aus fachanwaltlicher Sicht wird an dieser Stelle davon abgeraten, eine medizinisch notwendige ambulante Liposuktion bei der Krankenkasse zu beantragen. Ansprechpartner ist die behandelnde Ärztin, nicht die Krankenkasse. 02. Stationäre Liposuktion a. Stationäre Liposuktion bei Lipödem Grad I & II Grundsätzlich gilt: Die stationäre Liposuktion bei Lipödem Grad I & II ist keine Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung, da sie nicht den Anforderungen an das gesetzlich normierte Qualitätsgebot entspricht (BSG, Urteile vom 24. April 2018, Az. B 1 KR 13/16 R & B 1 KR 10/17 R). Ausnahmen sind möglich über § 137c Absatz 3 SGB V (in seiner seit dem 18. Dezember 2019 geltenden Fassung, sog. „Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt im Krankenhaus“), Urteil des Bundessozialgerichts vom 25. März 2021, Az. B 1 KR 25/20 R. § 137c Absatz 3 SGB V lautet seit dem 18. Dezember 2019: „Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach Absatz 1 getroffen hat, dürfen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt und von den Versicherten beansprucht werden, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt, sie also insbesondere medizinisch indiziert und notwendig ist. Dies gilt sowohl für Methoden, für die noch kein Antrag nach Absatz 1 Satz 1 gestellt wurde, als auch für Methoden, deren Bewertung nach Absatz 1 noch nicht abgeschlossen ist.“ Diese Neufassung hat das Bundessozialgericht in seinem Urteil vom 25. März 2021 (Az. B 1 KR 25/20 R) aufgegriffen und folgendes entschieden: „Die Regelungen nach § 137c Abs 3 SGB V über Ansprüche auf Leistungen, die das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative haben, eröffnet den Versicherten einen vom allgemeinen Qualitätsgebot abweichenden Anspruch auf Krankenhausbehandlung nach einem abgesenkten Qualitätsgebot, dem Potentialmaßstab.“ „Nach dem Wortlaut der Regelung dürfen Krankenhäuser für Versicherte auch Leistungen erbringen, die nur das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative haben, das heißt Leistungen, deren Methoden noch nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Krankenhäuser dürfen die Potentialleistungen auch dann erbringen, wenn die Versicherten nicht an einer Erp-RL teilnehmen, ja sogar dann, wenn eine solche noch nicht existiert oder noch nicht einmal ein Bewertungsverfahren nach § 137c Abs 1 Satz 1 SGB V eingeleitet wurde.“ Sowohl die Neufassung von § 137c Absatz 3 SGB V also auch die aktuelle Rechtsprechung des Bundessozialgerichts adressiert die Erbringer stationärer Leistungen, also die Krankenhäuser. Diese werden durch diese neue Rechtslage zur Leistungserbringung ermächtigt, weshalb auch hier ein Antrag bei der Krankenkasse nicht erforderlich ist. Ausblick: Auch aktuell ist die stationäre Liposuktion unterhalb von Grad III wieder Gegenstand zweier beim Bundessozialgericht anhängigen Revisionsverfahren (B 1 KR 1/22 R und B 1 KR 27/22 R). Dem letztgenannten Verfahren ging eine klageabweisende Entscheidung des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen voraus (Urteil vom 13.September 2022, Az. L 16 KR 61/21). Das Gericht hatte den Anspruch der Klägerin mit der Begründung verneint, bei dem Lipödem handele es sich nicht um eine „schwerwiegende Erkrankung, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden Erkrankung“ (im Sinne des Potentialmaßstabs). b. Stationäre Liposuktion bei Lipödem Grad III Seit dem 7. Dezember 2019 können Patientinnen, die unter einem Lipödem Grad III leiden zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung stationär behandelt werden, wenn sämtliche der folgenden Voraussetzungen gegeben sind:
Ausnahmen für Patientinnen mit einem BMI von über 40 Punkten sind möglich: „Die chirurgische Fettabsaugung bei einem Lipödem im Stadium III ist nach § 4 Abs 4 QS-RL Liposuktion auch bei Vorliegen eines BMI von mehr als 40 kg/m² nicht in jedem Fall ausgeschlossen.“ (Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 27. April 2021, Az. L 11 KR 3323/19). Schließlich: Nur zugelassene Krankenhäuser (§ 108 SGB V) dürfen die stationäre Liposuktion durchführen. Eine gesetzlich krankenversicherte Patientin kann eine in einer Privatklinik durchzuführende stationäre Liposuktion also unter keinen Umständen von ihrer gesetzlichen Krankenkasse beanspruchen. Dieser Aspekt wird von vielen Betroffenen ausgeblendet bzw. verdrängt. “Eine Leistung durch einen nicht zugelassenen Leistungserbringer liegt offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs. Begibt sich der Versicherte ohne Not in privatärztliche Behandlung, so verlässt er den Schutzbereich der Solidargemeinschaft der Krankenversicherung. Er kann dann von dieser insoweit nichts beanspruchen”. (Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 12. Juli 2017, Az. L 11 KR 28/16) c. Beantragung bei der Krankenkasse Wenn sämtliche der o.g. Voraussetzungen vorliegen, ist die stationäre Liposuktion eine Kassenleistung, die weder beantragt noch genehmigt werden muss. Stationäre Behandlungen, die zum Leistungskatalog der GKV gehören, werden vermittels einer sog. “vertragsärztlichen Verordnung von Krankenhausbehandlung” (im Volksmund: “Einweisungsschein”) in Anspruch genommen und müssen von der gesetzlich krankenversicherten Patientin nicht bezahlt werden (sog. “Sachleistungsprinzip”, siehe dazu auch Punkt V.) Das deutsche Recht kennt keine Vorab-Prüfung der medizinischen Notwendigkeit von stationärer Krankenhausbehandlung. Nach dem gesetzgeberischen Design findet eine Prüfung durch Krankenkasse und/oder MDK, wenn überhaupt, erst postoperativ statt, § 275c SGB V. Es gilt: “Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht – unabhängig von einer Kostenzusage – unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und erforderlich ist.” (Bundessozialgericht, Urteil vom 1. Juli 2014, Az. B 1 KR 2/13 R) „Der Weg zu einer Sachleistung in einer stationären Einrichtung, die Vertragsklink der Beklagten ist, führt gemäß § 39 SGB V über zwei Wege, einmal die Aufnahmeentscheidung der Vertragsklinik oder über eine vertragsärztliche Verordnung von stationärer Krankenhausbehandlung.” “Unter keinem Rechtsgrund ergibt sich die Notwendigkeit, dass Versicherte bei stationärer Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit im Vorfeld einen Antrag bei der Beklagten stellen.” (Sozialgericht München, Urteil vom 16. April 2015, Az. S 2 KR 974/14) Die Krankenkasse ist bei dem Prozess, welcher eine Patientin einer stationären Behandlung zuführt, also nicht beteiligt. Nach dem gesetzgeberischen Design findet eine (Abrechnungs-)Prüfung, wenn überhaupt, erst postoperativ statt (§ 275c SGB V). „Es entspricht den für das Abrechnungsverhältnis maßgeblichen gesetzlichen und untergesetzlichen Vorgaben, dass das Krankenhaus vor/bei Aufnahme eine Prüfung der Erforderlichkeit stationärer Krankenhausbehandlung vornimmt und die Krankenkasse erst während bzw. nach Abschluss derselben.“ (Sächsisches Landessozialgericht, Beschluss vom 26. Februar 2019, L 9 KR 691/17 B ER) Der Weg einer entsprechend behandlungsbedürftigen Patientin ins Krankenhaus führt deshalb nicht über die Krankenkasse, sondern an der Krankenkasse vorbei. Über die Notwendigkeit stationärer Krankenhausbehandlung und über die Aufnahme ins Krankenhaus entscheiden die Krankenhausärztin und die einweisende Ärztin gemeinsam und völlig autonom. Die rechtliche Konstruktion, wonach an dieser Entscheidung außer den beiden genannten niemand sonst beteiligt werden soll, ist – im Sinne der Versorgungssicherheit der Bevölkerung – sehr gelungen und äußerst effektiv. Für das aufnehmende Krankenhaus ist sie Verantwortung und Privileg zugleich. Wichtig: Wird dem Krankenhaus, welches die medizinische Notwendigkeit einer stationären Krankenhausbehandlung festegestellt hat, im Nachgang zu dieser Feststellung eine vertragsärztliche Verordnung von Krankenhausbehandlung (im Volksmund: „Einweisungsschein“) vorgelegt, dann entsteht auf Seiten des Krankenhauses eine Aufnahme- und Behandlungsverplichtung. Ein Ermessen besteht dann nicht (mehr). Das Krankenhaus ist insbesondere nicht berechtigt, die Aufnahme von der Vorlage einer Kostenzusage der Krankenkasse abhängig zu machen. Dies alles gilt unabhängig von einem anhängigen Antrags-, Widerspruchs- oder Klageverfahren zwischen der Patientin und ihrer Krankenkasse. Eine (bestandskräftige) Ablehnung, welche von einer Krankenkasse gegenüber einer Versicherten ausgesprochen worden ist, berührt den Vergütungsanspruch des Krankenhauses nicht (BSG, Urteil vom 11. April 2002, Az. B 3 KR 24/01 R, unter Bezugnahme auf das Urteil vom 17. Mai 2000, Az. B 3 KR 33/99 R). Das Ergebnis des (Verwaltungs- oder Widerspruchs-)Verfahrens zwischen der Versicherten und ihrer Krankenkasse schlägt also nicht auf den Vergütungsanspruch des Krankenhauses durch. Mit der Vorlage der vertragsärztlichen Verordnung endet auch das Recht des Krankenhauses auf Versorgung der Patientin als Privatpatientin auf Selbstzahlerbasis. Aus fachanwaltlicher Sicht wird an dieser Stelle davon abgeraten, eine medizinisch notwendige stationäre Liposuktion bei der Krankenkasse zu beantragen. Ansprechpartner ist das behandelnde Krankenhaus, nicht die Krankenkasse. Denn: „Ein Krankenhaus, das die Erforderlichkeit von Krankenhausbehandlung nach eigener Prüfung bejaht, ist verpflichtet, den Versicherten aufzunehmen und zu behandeln.“ „Die Verweigerung notwendiger Behandlung kann Haftungsansprüche gegenüber dem Versicherten auslösen“ (Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Juni 2018, B 1 KR 26/17 R) Schließlich: § 137c Absatz 3 SGB V (in seiner seit dem 18. Dezember 2019 geltenden Fassung, sog. „Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt im Krankenhaus“) ist eine Vorschrift, die Krankenhäuser zur Durchführung einer Behandlung ermächtigt, auch und gerade deshalb ist hier kein Antrag bei der Krankenkasse erforderlich (vgl. Punkt II. 02. a.). Diese Rechtslage wird von Krankenkassen und Medizinischen Diensten regelmäßig bestätigt, hier einige Beispiele aus jüngster Zeit: „Vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus setzt voraus, dass die Aufnahme nach Prüfung durch die zuständige Ärztin oder den zuständigen Arzt des Krankenhauses erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung erreicht werden kann.“ „Die Feststellung der Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung kommt also allein dem Krankenhausarzt zu. Eine vorgelagerte Prüfung durch den MD ist in der Sozialgesetzgebung nicht vorgesehen.“ (Medizinischer Dienst Hessen, Januar 2022) „Im Vorwege einer Krankenhausbehandlung in einem Vertragskrankenhaus bedarf es grundsätzlich keiner Genehmigung durch die Gesetzliche Krankenversicherung. Stattdessen entscheidet der aufnehmende Krankenhausarzt/die aufnehmende Krankenhausärztin eigenverantwortlich, ob die medizinischen Erfordernisse für eine Krankenhausbehandlung einschließlich der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit vorliegen.“ „Ist dies der Fall, muss das Krankenhaus die Aufnahme veranlassen, die Behandlung durchführen und die Kosten nachträglich mit der Krankenkasse abrechnen. Die Abrechnungsprüfung nach § 275c SGB V bleibt unberührt.“ „Dies gilt auch immer unabhängig von Stand eines etwaigen Widerspruchsverfahrens“. (Techniker Krankenkasse, Oktober 2021) „Es ist zu betonen, dass die medizinische Entscheidung im konkreten Einzelfall bei der aufnehmenden Krankenhausärztin/dem aufnehmenden Krankenhausarzt liegt. Eine Vorabempfehlung des Medizinischen Dienstes zur (Nicht-)Kostenübernahme dient lediglich als Hilfestellung für eine Leistungsentscheidung der Krankenkasse und darf niemals als Erlaubnis oder Verbot der geplanten Behandlung verstanden oder interpretiert werden.“ „Das Krankenhaus bleibt in der Verantwortung jeder Patientin/jedem Patienten die Leistungen, die die Krankenhausärztin/der Krankenhausarzt selbst für notwendig hält, auch zum bestmöglichen Zeitpunkt zukommen zu lassen.“ (Barmer, November 2021) „Gemäß § 39 SGB V ist vom aufnehmenden Krankenhaus zu prüfen und zu entscheiden, ob die geplante Behandlung bei Ihnen stationär durchgeführt werden muss oder ob eine ambulante Behandlung ausreichend ist. Sofern eine medizinische Notwendigkeit zur stationären Behandlung festgestellt wird, ist das Krankenhaus im Rahmen seines Versorgungsauftrags verpflichtet, Sie stationär aufzunehmen.“ „Das Risiko einer Fehleinschätzung kann das Krankenhaus nicht an Versicherte oder den Krankenversicherungsträger delegieren.“ „Eine Vorab-Prüfung bzw. Kostenübernahmeerklärung durch die Krankenkasse ist nicht vorgesehen und darf durch das Krankenhaus unter Berücksichtigung der aktuellen Rechtslage auch nicht gefordert werden.“ (DAK-Gesundheit, September 2020) „Die Entscheidung über die medizinische Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung trifft nicht die Krankenkasse sondern der aufnehmende Krankenhausarzt.“ (BKK ProVita, Januar 2021) „Eine Einflussnahme der Krankenkassen auf die Prüfung der medizinischen Notwendigkeit durch das Krankenhaus ist durch den Gesetzgeber nicht gewollt.“ (DAK-Gesundheit, Januar 2022) „Sofern das Krankenhaus eine medizinisch notwendige Behandlung an die Kostenzusage durch die Beklagte für diese Behandlung knüpfen würde und anderenfalls eine Behandlung ablehnen würde, würde sich das Krankenhaus nicht rechtskonform verhalten.“ (BIG Direkt Gesund, Juni 2021) 01. Vorbemerkung Selbstbeschaffung der Leistung bedeutet: Eine Versicherte beantragt (ohne hierzu verpflichtet zu sein, siehe oben) eine medizinisch notwendige Liposuktion (ambulant: Grad III; stationär: Grade I, II und III) bei ihrer Krankenkasse Nach der Ablehnung dieses Antrags kauft sich die Versicherte die Leistung mit eigenem (oder geliehenen) Geld (bei einem zugelassenen Leistungserbringer!) selbst ein und verlangt im Anschluss daran die Erstattung der verauslagten Kosten von ihrer Krankenkasse. Dies ist hochriskant, aber gleichwohl unter Beachtung der nachfolgenden Aspekte möglich. Es gilt § 13 Absatz 3 SGB V. 02. Der Beschaffungsweg Das vom Sachleistungsprinzip geprägte System der GKV verlangt, dass sich eine Versicherte, welche sich eine Leistung selbst beschafft, zuvor in ausreichendem und zumutbarem Umfang um die Gewährung der streitigen Behandlung als Sachleistung bemüht haben muss (sog. „Einhaltung des Beschaffungsweges“). Die Antragstellerin muss also warten, bis die Entscheidung über ihren Antrag auf Kostenübernahme schriftlich vorliegt. Die Entscheidung über einen erhobenen Widerspruch muss dagegen nicht abgewartet werden. Das Patientenrechtegesetz von 2013 hat zudem eine Erleichterung für die Betroffenen gebracht: Danach ist die Selbstbeschaffung der Leistung auch möglich, wenn die Krankenkasse nicht innerhalb von drei Wochen (ohne Hinzuziehung des MDK), bzw. fünf Wochen (bei Hinzuziehung des MDK) über den Antrag entschieden hat und zudem nicht mitgeteilt wurde, dass die laufende Frist nicht einhalten werden kann (siehe dazu Punkt IV.). 03. Kausalität Eine der wichtigsten Anspruchsvoraussetzungen ist die im Gesetzestext nicht ausdrücklich genannte Kausalität zwischen der Ablehnung der Leistung durch die Krankenkasse (alternativ: dem Ablauf der gesetzlich normierten Entscheidungsfristen der Krankenkasse, siehe dazu Punkt IV.) und der Selbstbeschaffung dieser Leistung durch die Versicherte. Faktisch darf der Entschluss zur Durchführung der Behandlung zeitlich deshalb nicht vor der Ablehnungsentscheidung der Krankenkasse liegen. Es darf also keine sog. „Vorfestlegung“ vorliegen (Bundessozialgericht, Urteil vom 27. Oktober 2020, Az. B 1 KR 3/20 R). Unbedenklich ist eine im Vorfeld geführte Korrespondenz mit der Operateurin und/oder dem Krankenhaus, wenn und soweit hier nur allgemeine Informationen eingeholt und ausgetauscht werden. Unbedingt vermieden werden muss die Festlegung eines Behandlungstermins vor der Ablehnung des gestellten Antrags bei gleichzeitiger Unterzeichnung eines Behandlungsvertrages bzw. einer Honorarvereinbarung. 04. Zu Unrecht abgelehnte Leistung Die Krankenkasse hat die Leistung zu Unrecht angelehnt, wenn die Antragstellerin einen Anspruch auf die Gewährung der begehrten Behandlung als Sachleistung hatte. Dieser kann dann bejaht werden, wenn die medizinischen und rechtlichen Voraussetzungen für eine (ambulante oder stationäre) Liposuktion zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung der Leistung vorgelegen haben (siehe oben, Punkt II.). 05. Die Höhe des Erstattungsanspruchs Die Höhe des Anspruches entspricht den tatsächlich verauslagten Kosten. Eine wie auch immer geartete Kappung, etwa auf den sog. „Kassensatz“ hat der Gesetzgeber durch die Formulierung “...in der entstandenen Höhe zu erstatten” ausgeschlossen. Der Grund hierfür ist folgender: Der Erstattungsanspruch nach § 13 Absatz. 3 Satz 1, 2. Alt SGB V ist eine spezialgesetzliche Ausprägung des durch richterliche Rechtsfortbildung entwickelten sozialrechtlichen Wiederherstellungsanspruchs, in welchem sich wiederum Elemente eines Schadensersatzanspruches finden. Wenn also eine Krankenkasse eine beantragte Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und der Patientin deshalb, d.h. wegen der – in Folge der Ablehnung erforderlichen – Privatliquidation höhere Kosten entstanden sind, so hat die Krankenkasse diese Kosten in voller Höhe zu erstatten. Denn: Den Umstand, dass die Kosten überhaupt höher ausgefallen sind, hat die Krankenkasse zu verschulden, hat sie die beantragte Leistung doch zu Unrecht abgelehnt. 06. Behandlungsvertrag & Prüffähige Rechnung Es ist eine Selbstverständlichkeit, dass der Behandlungsvertrag medizinisch notwendige Leistungen zum Inhalt haben muss; spricht dieser von „ästhetisch-kosmetischen“ oder „medizinisch nicht indizierten“ Operationen, dann scheidet eine Erstattung durch die Krankenkasse (logischerweise) von vornherein aus. Gleiches gilt bei Formulierungen wie: „Der Patientin ist bekannt, dass die o.g. Behandlungen nicht zum Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung gehören“ oder „Der Patientin stehen gegenüber ihrer Krankenkasse keine Ansprüche auf Kostenerstattung oder Kostenbeteiligung zu“. Zwingende Anspruchsvoraussetzung ist zusätzlich immer eine sog. “prüffähige Rechnung” nach dem Fallpauschalensystem im Krankenhaus (Diagnosis Related Groups, DRG) oder der Gebührenordnung für Ärzte (GoÄ). Eine Abrechnung der Behandlerin und/oder des Krankenhauses mit der Selbstzahlerin muss also den selben hohen Anforderungen und Standards genügen wie eine Abrechnung des Krankenhauses mit der Krankenkasse. Pauschalrechnungen sind nicht erstattungsfähig. Eine Überschreitung des Gebührensatzes von 2,3 muss mit der Selbstzahlerin schriftlich vereinbart und in der Rechnung ausführlich begründet werden, § 12 Absatz 3 Satz 1 GoÄ. Die Begründung muss sich an den Kriterien des § 5 Absatz 2 GoÄ orientieren. Sie muss also Schwierigkeit, Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie die Umstände bei der Ausführung darstellen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Begründung für den erhöten Steigerungsfaktor verständlich und nachvollziehbar sein muss, allgemeine Floskeln wie "erhöhter Zeitaufwand" oder "technisch schwierig" reichen nicht aus. Eine Überschreitung des Gebührensatzes von 3,5 wird von den deutschen Sozialgerichten in den allermeisten Fällen als überhöht gerügt; der Erstattungsanspruch entfällt dann insgesamt und in voller Höhe (siehe unten). Dem Autor dieses Kapitels sind Rechnungen bekannt, in welchen etwa die GoÄ-Ziffer Nr. 2454 mit einem Steigerungssatz von 15,0 in Ansatz gebracht worden ist. Im Innenverhältnis zwischen der Patientin und der Behandlerin mag das durchaus zulässig sein, eine gesetzliche Krankenversicherung ist aber zur Erstattung einer solchen Rechnung nicht verpflichtet. Wegen der klaren medizinischen Indikation weist die an die Selbstzahlerin gestellte Rechnung keine Umsatzsteuer aus: Nach den geltenden EU-Bestimmungen und gemäß § 4 Nr. 14 und Nr. 16 UStG sind ärztliche Leistungen von der Umsatzsteuerpflicht befreit, wenn sie der medizinischen Betreuung von Personen durch das Diagnostizieren und Behandeln von Krankheiten oder anderen Gesundheitsstörungen dienen, wenn ein therapeutisches Ziel im Vordergrund steht und die Leistung der Linderung, Genesung und Gesunderhaltung des Menschen dient. Auch muss die Leistung einen direkten Einfluss auf den Gesundheitszustand des Patienten haben, medizinisch indiziert und therapeutisch zielorientiert sein. Auch hier werden auf Leistungserbringerseite sehr oft Fehler gemacht. Weist eine Rechnung fälschlicherweise die Umsatzsteuer aus, so ist damit die Information an die Außenwelt verbunden, dass eine ästhetisch-kosmetische und keine medizinisch notwendige Behandlung durchgeführt worden ist. Damit wird allen Argumenten, welche die Patientin für ihre Krankenkasse (oder ein Sozialgericht) zusammengetragen hat, die Grundlage entzogen. Achtung: Jeder noch so kleine Mangel der Rechnung lässt den Erstattungsanspruch gegenüber der Krankenkasse insgesamt und in voller Höhe entfallen. Der Grund: Liegt eine mangel- oder mängelbehaftete Rechnung vor, dann ist die Patientin keinem fälligen Zahlungsanspruch ausgesetzt; und wenn die Patientin der Behandlerin schon kein Geld schuldet, dann muss die Krankenkasse auch nichts erstatten (exemplarisch für viele Entscheidungen: Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 29. Januar 2020, Az. L 11 KR 465/18). Soll heißen: Versicherte können von ihrer Krankenkasse die Erstattung solcher Kosten (selbst beschaffter ärztlicher Leistungen) nicht beanspruchen, mit denen sie mangels ordnungsgemäßer Abrechnung selbst nicht belastet sind (BSG, Urteil vom 11. Juli 2017, Az. B 1 KR 1/17 R). In diesem Sinne rechtsgrundlos geleistete Zahlungen kann die Patientin von der Behandlerin und/oder dem Krankenhaus nach den bereicherungsrechtlichen Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) zurückfordern (Bundesgerichtshof, Urteil vom 23. März 2006, Az. III ZR 223/05). 07. Risiko: Komplikationen nach selbstbeschaffter Behandlung Kommt es nach einer selbst beschafften Liposuktion zu Komplikationen, so muss die Krankenkasse zunächst sämtliche dadurch verursachten Behandlungskosten tragen (Sachleistungsprinzip). Allerdings ist im Nachhinein eine Beteiligung der Patientin an diesen Komplikationskosten möglich: § 52 Absatz 2 SGB V regelt diesen Regress für die Fälle „ästhetischer Operationen“: Stellt sich also – etwa in einem Gerichtsverfahren – heraus, dass die Behandlung nur kosmetischen Zwecken gedient hat und nicht medizinisch notwendig war, können die entstandenen Komplikationskosten auf die Versicherte abgewälzt werden. Die Selbstbeschaffung der Leistung ist damit hochriskant, viel riskanter als zum Beispiel die Selbstbeschaffung adipositaschirurgischer Operationen, denn letztere sind niemals „ästhetische Operationen“ im Sinne des Gesetzes (sehr lesenswert: Sozialgericht Mainz, Gerichtsbescheid vom 21. September 2015, Az. S 3 KR 558/14).
§ 13 Absatz 3a SGB V wurde durch das Patientenrechtegesetz vom 20. Februar 2013 in das SGB V aufgenommen. Verfolgt wird das Ziel, die Entscheidungsprozesse der Krankenkassen im Interesse der Patientinnen zu beschleunigen. Deshalb werden den Krankenkassen durch diese Vorschrift im Antragsverfahren bestimmte Fristen auferlegt, die verhindern sollen, dass Versicherte unzumutbar lange auf eine Entscheidung warten müssen. Im Einzelnen regelt § 13 Absatz 3a SGB V, dass Krankenkassen über Leistungsanträge ihrer Versicherten innerhalb von drei Wochen (ohne Hinzuziehung des MDK) bzw. fünf Wochen (bei Hinzuziehung des MDK) entscheiden müssen. Den Kassen wird in § 13 Absatz 3a Satz 5 SGB V zusätzlich aufgegeben, die Versicherten unter Nennung eines hinreichendes Grundes rechtzeitig und schriftlich zu informieren, wenn es nicht möglich ist, die in § 13 Absatz 3a Satz 1 SGB V normierten Fristen einzuhalten. Zusätzlich muss im Rahmen einer solchen Mitteilung die zu erwartende Bearbeitungsverzögerung taggenau angegeben werden. Läuft die Frist ab und erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, so gilt die Leistung automatisch als genehmigt (sog. “Genhmigungsfiktion”). In vier aktuellen Entscheidungen hat das BSG seine frühere Rechtsprechung zur Genehmigungsfiktion aufgegeben. In seinem Urteil vom 26. Mai 2020 (Az. B 1 KR 9/18 R) hat das Gericht dazu folgendes ausgeurteilt:
Praxishinweis: Auch wer sich nicht sicher ist, ob eine Selbstebeschaffung der Liposuktion in Frage kommt, sollte auf jeden Fall eine gerichtliche Feststellung des Eintritts der Genehmigungsfiktion erwirken (siehe etwa: SG Aachen, Urteil vom 9. April 2021, Az. S 15 KR 423/19; SG Karlsruhe, Gerichtsbescheid vom 14. Februar 2022, Az. S 11 KR 199/20; SG Düsseldorf, Urteil vom 31. März 2022, Az. S 8 KR 1407/21).
Gegenfrage: Was kostet eine Blinddarmentfernung? Was kostet die Implantation eines künstlichen Hüftgelenks? Was kostet die Amputation eines Raucherbeins? Die Antwort: Es spielt keine Rolle. Denn: Im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicheriung erhalten die Patientinnen die Behandlungen als Sachleistungen, d.h. die jeweilige Prozedur wird den Patientinnen durch die sog. Leistungserbringer (vor allem Ärztinnen und Krankenhäuser) und den Krankenkassen vermittelt ohne dass die Patientin eigenes Geld in die Hand nehmen muss (sog. “Sachleistungsprinzip”). Nach der Behandlung rechnet der Leistungserbringer mit der Krankenkasse ab. Kommt es zum Streit über die Behandlungskosten (sog. “Vergütungsstreitigkeit”), so wird dieser zwischen Leistungserbringer und Krankenkasse ausgetragen, notfalls auch vor Gericht. Die Patientin bekommt von alledem nichts mit, auch das ist ein das System prägendes Wesensmerkmal des Sachleistungsprinzips. Wichtig dabei: Selbst wenn der Leitungserbringer im Streit mit der Krankenkasse unterliegt, ist ein Rückgriff auf die Patientin unzulässig. Privatrechtliche Vereinbarungen zwischen Leistungserbringer und Patientin, wonach letztere die Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung (aus dem Leistungskatalog der GKV) für den Fall zu tragen hat, dass die Krankenkasse die Zahlung der Behandlungskosten gegenüber dem Leistungserbringer verweigert, sind wegen der damit verbundenen Aushebelung des Sachleistungsprinzips (zu Lasten der Patientin) nichtig. Frankfurt am Main, im November 2022 Dipl.-Jur. Tim C. Werner |
|