Der G-BA ist dafür zuständig, eine Überprüfung (Bewertung) auf den
- Einschluss einer Leistung oder eines Arzneimittels (Aufnahme in den Leistungs- bzw. Arzneimittelkatalog der GKV) oder den
- Ausschluss (Streichung aus dem Leistungs- oder Arzneimittelkatalog der GKV)
vorzunehmen.

Hier wird die Wirksamkeit eines Arzneimittels oder der Nutzen einer Behandlungsmethode geprüft und festgestellt, ob ein Einschluss vorgenommen werden kann oder eben auch ein Ausschluss vorgenommen werden muss, wenn die Wirksamkeit des Arzneimittels oder der Behandlungsmethode nicht mehr gegeben ist.

Im Jahr 2014 wurde von der Stabsstelle Patientenvertretung des G-BA (in Zusammenarbeit mit weiteren Organisationen) ein Antrag auf Prüfung zum Einschluss der "Liposuktion beim Lipödem" als Behandlungsmethode zur Reduzierung der Beschwerden, die durch das Lipödem hervogerufen werden, in den Leistungskatalog der GKV gestellt.

Als Patientenvertreter ließen sich im Jahr 2014 Frau Bosse, Frau Tehler und später dann auch Frau Bergert vom Lipödem Hilfe Deutschland e.V. akkreditieren und nehmen seitdem an den Beratungen zum Thema teil. Leider hat die Patientenvertretung nur das Recht auf Teilnahme an den Beratungen, aber sie hat kein Stimmrecht. Nun begannen also die Beratungen, nachdem der G-BA den Antrag angenommen hatte.

Im Juli 2017 standen wir im Prinzip kurz vor dem Einschluss. Die Beratungen ergaben einen Nutzen der Behandlungsmethode, zumal es auch keine adäquate Behandlungsalternative gab (und immer noch nicht gibt), die die hauptsächlichen Beschwerden des Lipödems, also die Schmerzen, beseitigen. Weder konservativ noch medikamentös. Dann kam der Rückschlag. Der GKV-SV war von Anfang an für eine Erprobung in Form einer randomisierten Studie, da es bis dahin kaum verlässliche Daten über die Liposuktion gab. Der GKV-SV setzte sich schlussendlich durch und am 20.07.2017 wurde die Durchführung einer Erprobungsstudie beschlossen. Es folgten weitere Beratungen, die festlegten, wie diese Studie durchgeführt werden soll. Diese Beratungen gestalteten sich äußert schwierig, da extreme Hürden vor uns lagen, wie z.B. die Bedingungen zur Teilnahme an der Studie, der Datenschutz, die Suche nach geeigneten Studienzentren und noch einiges mehr.

Nun gibt es 2 Gruppen. Die eine Gruppe bekommt die die Liposuktionen sofort, die andere Gruppe bekommt die konservative Therapie mit der Option, sich danach auch operieren lassen zu können.

Anfang 2021 dann wurden endlich die ersten Teilnehmerinnen rekrutiert, die zuvor durch ein Losverfahren ausgewählt wurden.

Langfristiger Heilmittelbedarf

Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs

Heilmittel wie Physiotherapie, Sprach- und Ergotherapie oder Ernährungstherapie werden ärztlich
verordnet und von speziell ausgebildeten Therapeutinnen und Therapeuten persönlich erbracht.
Unter welchen Voraussetzungen sie als Krankenkassenleistungen verordnet werden können, regelt
die Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Sie nennt Erkrankungen, bei
denen eine solche Heilmittelbehandlung in Frage kommt, und legt dazu Therapieziele und die
orientierende Behandlungsmenge fest. Mit der Änderung der Heilmittel-Richtlinie entfallen seit
1. Januar 2021 Verordnungen außerhalb des Regelfalls und damit auch das damit verbundene
Genehmigungsverfahren. Reicht die orientierende Behandlungsmenge nicht aus, um das Therapie-
ziel zu erreichen, kann die Heilmittelbehandlung ohne Genehmigung der Krankenkasse fortgesetzt
werden. Liegen schwere und dauerhafte funktionelle/strukturelle Schädigungen vor, kann ein
langfristiger Heilmittelbedarf anerkannt werden. Die Regelung hierzu fördert die Behandlungs-
kontinuität der Versicherten und entlastet die verordnenden Ärztinnen und Ärzte u. a. im Falle
einer Wirtschaftlichkeitsprüfung. Wann ein langfristiger Heilmittelbedarf besteht und wie er fest-
gestellt wird, erfahren Sie hier.

Der langfristige Heilmittelbedarf

Hat Ihre Ärztin/Ihr Arzt bei Ihnen eine schwere funktionelle oder strukturelle Schädigung
festgestellt, bei deren Behandlung
• fortlaufend
• über einen Zeitraum von mindestens einem Jahr
Heilmittel erforderlich sind, erfolgt die Genehmigung durch ein vereinfachtes Verfahren.

Erkrankung auf einer Diagnoseliste? – Kein Antrag notwendig

Die Heilmittel-Richtlinie enthält als Anlage 2 eine Diagnoseliste. Sie führt die Erkrankungen auf,
bei denen eine langfristige Heilmitteltherapie erforderlich werden kann. Steht Ihre Erkrankung
auf dieser Liste, gilt ein langfristiger Heilmittelbedarf von vornherein als genehmigt; ein Antrag
bei der Krankenkasse entfällt. Ihre behandelnde Ärztin bzw. Ihr behandelnder Arzt kann Ihnen
erforderliche Heilmittel verordnen, solange sie medizinisch notwendig sind. Allerdings ist mindes-
tens alle zwölf Wochen ein Arztbesuch zur medizinischen Kontrolle und eine erneute Heilmittel-
verordnung nötig.
Ist Ihre Krankheit in Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie nicht aufgeführt, kann noch eine weitere
Liste eine kontinuierliche Heilmittelversorgung begründen; die Diagnoseliste über besondere
Verordnungsbedarfe. Auch diese kann Ihre Ärztin oder Ihr Arzt hinzuziehen. Wenn Ihre Krankheit
auf dieser Liste steht und die Nebenbedingungen (z. B. Alter oder Zeitpunkt des Akutereignisses)
erfüllt sind, ist kein Antrag auf Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs erforderlich.
Quelle (klick)
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Das Lipödem befindet sich, zunächst befristet bis 31.12.2025, auf der Liste der Anlage 2
der Heilmittelrichtlinie als "Besonderer Versorgungsbedarf".
Quelle: https://www.kbv.de/media/sp/Heilmittel_Diagnoseliste_Webversion.pdf  (Seite 17)
Demnach braucht KEIN Antrag bei der Krankenkasse gestellt zu werden.

Aber Achtung: Eine Verordnung des langefristigen Heilmittelbedarfes ist
"nur im Zusammenhang mit komplexer physikalischer Entstauungstherapie
(Manuelle Lymphdrainage, Kompressionstherapie, Übungsbehandlung/Bewe-
gungstherapie und Hautpflege); es sind nicht immer alle Komponenten zeitgleich
erforderlich" möglich.
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BESONDERER VERORDNUNGSBEDARF
Beispielsweise Lipödem, Multiple Sklerose, Hüftgelenk- oder Kniegelenkprothese,
Rückenmarksverletzungen: In diesen Fällen ist eine besonders intensive Heilmittel-
behandlung nötig. Bei welchen Erkrankungen Patienten oftmals mehr Heilmittel
benötigen und daher einen besonderen Verordnungsbedarf haben, haben KBV
und GKV-Spitzenverband in einer Diagnoseliste definiert.

Anders als beim langfristigen Heilmittelbedarf ist diese Liste nicht Teil der Richtlinie,
sondern Anlage der Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung zwischen
KBV und GKV-Spitzenverband.

Keine Wirtschaftlichkeitsprüfung:
Verordnungen im Rahmen des langfristigen Heilmittelbedarfs unterliegen nicht den
Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Die Kosten für Verordnungen des besonderen Verord-
nungsbedarfs werden bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen aus dem ärztlichen Verord-
nungsvolumen herausgerechnet.
Quelle (klick - es öffnet sich eine .pdf-Datei, Seite 5)